Zahtjev za upis u registar članstva

OSOBNI PODACI

Slika:

Ime:

Ime oca:

Prezime:

Djevojačko prezime:

Mjesto rođenja:

Datum rođenja:

JMBG:

Adresa stanovanja:

Grad:

Kontakt telefon:

E-mail:

Naziv ustanove:

Radno mjesto:

Adresa ustanove:

Grad ustanove:

Kontakt telefon ustanove:

Fax ustanove:

E-mail ustanove:

Prethodna zaposlenja:

Zvanje:

Mjesto i datum diplomiranja:

Stručni ispit:

Postdiplomski studij:

Magisterij:

Doktorat:

Specijalizacija:

Nastavno zvanje:

Dosadašnje stručne aktivnosti:

Društvena i stručna priznanja:

Prihvatam sve navedene uslove i želim aplicirati za članstvo u Komori Magistara Farmacije Kantona Sarajevo.